(앞 쪽)

대구형 희망플러스 일자리사업(공공근로) 참여 신청서

접수번호		동 – 제 호
성 명							남, 여		주민등록번호			-
주 소									전화번호
이력사항	세대주 여부			①해당 ②해당없음			등본상 세대원수 (세대주 포함, 친척‧동거인 제외)				명			부양가족 (18세이하, 65세이상)		명
	취업관련			①실직 ②미취업					전 직업		①회사원 ②제조업 ③자영업 ④서비스업 ⑤공무원 ⑥학생 ⑦농어업 ⑧일용직 ⑨주부 ⑩ 무직
	실업기간 (구직등록여부)			20 . . . ～ 20 . . 등록( ), 미등록( )
취약계층여‧부	① 장애인 ② 6개월 이상 장기 실직자(확인서 첨부) ③ 결혼이민자 ④ 북한이탈주민 ⑤ 위기청소년 ⑥ 여성가장 ⑦ 성매매피해자 ⑧ 한부모가족지원법에 의한 보호대상자 ⑨ 갱생보호대상자 ⑩ 수형자로서 출소 후 6개월 미만자 ⑪ 노숙자 ※ 취약계층 해당자는 확인서 반드시 첨부
	○ 취업보호․지원대상자(국가유공자 등) : O , X
자격증 (전문자격 등)			자격( ), 경력( ), 기타( ) *상세히 기술
희망플러스 (공공근로)			사업명			세부사업
			1.정보화추진			①행정종합정보화사업 ②각종자료 DB구축 ③각종전산화사업 등									청년우선선발 (컴퓨터 활용가능자)
			2.공공서비스지원			①각종 실태조사 지원사업(전수조사,점검사업 등) ②사회복지시설 도우미사업(급식지원,각종안내․상담 등) ③공공기관 업무지원(도서관 도서관리 등 각종 업무보조) 등									희망사업 수행가능자
			3.환경정화			①환경정비(하천,도로,가로수,관광지,공단 등) ②전통시장 환경정비 ③불법광고물 관리 등
			4.기타사업			①스쿨존 등 어린이 안전관리지원 ②동 방역 소독사업 등
공공일자리 참여여부			참여사업명		①			②					※ 신규참여( )
			참여기간		20 . . .∼20 . .			20 . . .∼20 . .
공무원 가족여부										* 가족중에 공무원이 있는 경우 기재
장애인(본인, 가족)여부										* 장애인과 주민등록표상 동일세대원인 가족의 경우 기재
○ 본 신청서는 대구형 희망플러스 일자리사업(공공근로) 참여자 선정을 위한 기초자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득심사, 행정정보공동이용 자료로 활용코자 하오니 상세히 기재하여 주시기 바랍니다. ○ “개인정보보호법”에 따라 “개인정보 수집·이용·제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다. ※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(위 일자리사업 참여배제)이 있을 수 있습니다. 2024년 월 일 신청인 성명 : (날인/서명)

(뒷 쪽)

대구형 희망플러스 일자리사업(공공근로) 신청자 확인

※ 아래사항은 담당공무원이 작성하니, 신청자는 작성하지 마십시오.

확 인 사 항		확 인 결 과
① 국민기초생활보장법상 생계·의료급여수급 대상자		해당, 해당없음
② 취업보호·지원대상자(국가유공자 등)		해당, 해당없음
③ 장애인(장애인 복지카드 소지자)		해당, 해당없음
④ 공무원 가족(배우자, 직계 존·비속)		해당, 해당없음
⑤ 1가구 2인이상 신청		해당, 해당없음
⑥ 사업자 등록 여부		해당, 해당없음
⑦ 당해연도 1단계 이상 참석		해당, 해당없음
⑧ 최근 3년이내 정부 재정지원일자리 참여		해당( 회), 해당없음
⑨ 노숙자		해당, 해당없음
⑩ 3000㎡ 초과 농지경작자 또는 그 배우자		해당, 해당없음
⑪ 취업 취약계층 해당 여·부 ※ 해당자는 담당자 확인 또는 확인서 반드시 첨부		해당, 해당없음
		※ 해당 시 내용기재 :
실태조사항목 (공부근거)	※ 해당번호에 √ 표 기재
	○ 부양가족수(세대주일 경우) ① 4인이상 ② 3인 ③ 2인 ④ 1인 ⑤ 없음 ※ 가구원중 소득이 있는 자(직장의료보험 등), 만 18세초과 자녀 및 만 65세 미만 가족 제외				☞ 주민등록등본 첨부
	○자동차(승용, 승합) 소유(세대전원)여부(화물미포함) ① 미소유 ② 1대 ③ 2대 이상				☞ 세목별과세증명 (자동차세)확인 후 기재
	○본인 사업자등록여부 ① 여 ② 부				☞ 세목별과세증명 면허세 확인후 기재
	○ 장애유무(본인) : ① 1～6급 ② 없음 ○ 장애유무(가족) : ① 1～6급 ② 없음 ☞ 본인 및 가족이 1~6급의 등록 장애인임을 확인함 ※ 주민등록표상 동일 세대원				☞ 사회복지담당자 확인 또는 증명서 첨부
담당자의견 (가사상황, 예외적 참여대상자 등 기타)			담당자 확 인		(인)

2024.   .    .

대구광역시 북구       동장 (관인)

※ 주의 : 신청서상의 개인정보는 대상자 선발 등 대구형 희망플러스 일자리사업 목적수행을 위해서만     사용하여야 함

금융거래 정보 제공 동의서

1. 정보를 제공받을 기관명 :  북구 대구형 희망플러스 일자리사업 담당팀

2. 정보제공의 범위와 사용목적 등

◦ 정보제공 범위 : 대구형 희망플러스 일자리사업 참여 신청일 현재 신청자의 금융거래 중 잔액에 관한 자료

◦ 사용목적

- ‘금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률시행령’ 제8조 제1항에 의거 정보제공 동의자의

대구형 희망플러스 일자리사업 신청자격 요건 파악에 필요한 금융자산 자료의 제공

3. 금융거래조회기간 : 2024년 대구형 희망플러스 일자리사업 신청 시부터 사업종료 일까지

4. 금융거래 정보 제공 동의자 인적사항

대구형 희망플러스 일자리사업 신청일	신청자와의 관계	성 명	주민등록번호	동의확인
2024. . .	본 인		-	(서명 또는 인)
	세대원1		-	(서명 또는 인)
	세대원2		-	(서명 또는 인)
	세대원3		-	(서명 또는 인)
	세대원4		-	(서명 또는 인)

5. 정보제공 금융기관명

○ 한국은행ㆍ한국산업은행ㆍ한국수출입은행ㆍ중소기업은행

○「은행법」에 따른 금융기관 : 신한은행, 우리은행, SC제일은행, 하나은행, 국민은행, 외환은행, 한국씨티은행, 대구은행, 부산은행, 광주은행, 제주은행, 전북은행, 경남은행 등

○ 「장기신용은행법」에 따른 장기신용은행

○ 「단기금융업법」에 따른 단기금융회사

○ 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자ㆍ투자중개업자ㆍ

집합투자업자ㆍ신탁업자ㆍ증권금융회사ㆍ종합금융회사 및 명의개서 대행회사

○ 「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행과 그 중앙회

○ 「농업협동조합법」에 따른 농업협동조합과 그 중앙회

○ 「수산업협동조합법」에 따른 수산업협동조합과 그 중앙회

○ 「축산업협동조합법」에 따른 축산업협동조합과 그 중앙회

○ 「인삼협동조합법」에 따른 인삼협동조합과 그 중앙회

○ 「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합과 그 중앙회

○ 「새마을금고법」에 따른 금고와 그 연합회

○ 「보험업법」에 따른 보험회사

○ 「우체국예금ㆍ보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

○  그 밖에 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」제2조에서 정하는 기관

※ 위 정보제공 금융기관을 대신하여 해당 금융협회 등을 통하여 금융거래정보 제공이 가능합니다.

「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」 제8조에 따라 본인의 금융거래에 대한 정보를 제공해 주실 것을 요청하며, 그에 따른 금융거래 정보 등의 제공사실에 대한 명의인 통보를 받지 않는데 동의합니다.

2024년     월      일

북구 대구형 희망플러스 일자리사업 추진팀 귀하

※ 참고사항 : ○ 본 동의서는 동의철회서를 제출하기 전까지 유효합니다.

○ 대구형 희망플러스 일자리사업 추진팀이 정보를 제공받는 금융기관은 5번과 같습니다.

○ 동의 확인 : 자필서명(인감 포함) 또는 손도장이 있어야 합니다.

대구형 희망플러스 일자리사업 신청을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

대구형 희망플러스 일자리사업 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 대구형 희망플러스 일자리사업 참여자 선정 심사, 근로계약 체결, 중앙정부·지방자치단체의 정책자료 활용

□ 지방자치단체가 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 직업, 전화번호, 휴대전화번호, 학력, 세대원(수), 주거상태, 경력, 재정지원 일자리사업 참여여부

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 12개월

※ 주의사항 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 부득이하게 제한 될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

□ 대구형 희망플러스 일자리사업 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 관련기관에 제공하고 참여자 선정에 필요한 자료를 다시 제공 받기 위하여「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 따라 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 연금관리공단(국민연금, 공무원연금, 사립학교 교직원연금, 국방부 군인연금), 한국지역정보개발원, 지방자치단체, 행정안전부

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 연금(가입여부, 지급액), 소유재산(주택, 건축물, 토지) 과세표준액, 주민등록 및 가족관계등록 등 관계자료 확인을 통한 대구형 희망플러스 일자리사업 참여자 선정

□ 제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 세대원(수), 연금 가입 현황, 재정지원 일자리사업 참여여부

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 12개월

※ 주의사항은 상기 ‘1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항’ 주의사항과 동일

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

대구형 희망플러스 일자리사업 참여 신청·선정 및 근로계약과 관련하여 아래와 같이 귀하와 귀하 가족의 고유식별정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여「개인정보보호법」제24조에 따라 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

※ 주의사항은 상기 ‘1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항’ 주의사항과 동일

2024.    .    .

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
구 분	성 명	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명(인)
세대주		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
세대원 1		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
세대원 2		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
세대원 3		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
세대원 4		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
세대원 5		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

대구광역시 북구청장 귀하

공공마이데이터 이용 관련 동의서

(앞 쪽)

① 본인 행정정보 제3자 제공 요구서(신청자, 세대원 모두)

본인은 「전자정부법」에 따라 아래와 같이 본인정보를 제3자에게 제공하도록 요구하고자 합니다.

※ 내용을 자세히 읽으신 후 요구 여부를 결정하여 주십시오.

본인정보 제3자 제공요구

본 인 정 보
보유기관	명칭	항목	보유기관	명칭	항목
행정안전부	주민등초본	성명, 주민번호, 세대원정보 (세대원 성명, 세대원관계, 변동일,주민번호)	보건복지부	장애인 증명서	성명, 주민번호, 장애인등록번호, 장애종별, 장애등급, 장애인등록여부
보건복지부	국민기초생활 수급자증명서	성명, 주민번호, 수급자구분	보건복지부	차상위본인부담경감대상자 증명서	성명, 주민번호, 차상위대상자 번호, 차상위대상자 책정일
보건복지부	한부모가족 증명서	성명, 주민번호, 등록번호, 세대주와 관계, 선정일자	한국산업인력공단, 대한상공회의소	국가기술 자격확인서	성명, 주민번호, 자격증명, 자격취득일자
보건복지부	자활근로 확인서	성명,주민번호,세대주성명,참여구분	국세청	소득금액 증명서	성명,주민번호,귀속년도, 소득구분, 소득금액
보건복지부	차상위계층 확인서	성명,주민번호,대상자성명,대상자생년월일,세대주성명	보건복지부	연금산정용가입내역확인서	성명,주민번호,기준소득월액,가입시작기간년월,기간종년월

제3자
이용기관	제공목적	보유기간
한국고용정보원	재정지원일자리 선발 업무	재정지원일자리 선발/완료 후 5년까지 보유/이용 ※제공 요구 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 이용 목적과 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유·이용됩니다.

※ 귀하는 본인정보 제공 요구를 하지 않을 수 있습니다. 단, 제공 요구를 하지 않을 경우에는(묶음정보 제공 목적)을 받을 수 없습니다.

(뒷 쪽)

② 개인정보 수집·이용 동의서(신청자, 세대원 모두)

한국고용정보원은 귀하가 지원한 재정지원일자리 사업에 개인정보를 수집 및 활용하여, 재정지원일자리 선발에 필요한 정보연계를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집□이용 하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

개인정보 수집□이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유기간
이름, 생년월일, 주민등록번호	본인식별 및 재정지원일자리 선발을 위한 고유식별정보 및 민감정보	수집□이용 목적 달성 후 즉시 삭제

※ 위의 개인정보 수집□이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우, 재정지원일자리 신청에 필요한 데이터 연계요청 및 결과를 제공 받으실 수 없으며, 사업담당자가 위 항목을 직접제출 요청 할 수 있습니다.

고유식별정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유기간
주민등록번호, 휴대전화, 성명	본인식별 및 재정지원일자리 선발을 위한 고유식별정보 및 민감정보	수집□이용 목적 달성 후 즉시 삭제

※ 위의 고유식별정보는 전자정부법 시행령 제90조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 따라 수집□이용되며, 이에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 일모아시스템 서비스에 대한 신청 자격 확인 및 본인 여부를 확인할 수 없어, 일모아시스템 연계 서비스를 이용하실 수 없습니다.

③개인정보 제3자 제공동의서(신청자, 세대원 모두)

한국고용정보원은 아래의 제공 목적을 위하여 표에 열거된 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

개인정보 제3자 제공

제공받는 자	제공 항목	제공 목적	보유기간
신용정보 기관(SCI신용정보)	주민등록번호	공공 마이데이터 연계를 위한 CI값 변환	수집□이용 목적 달성 후 즉시 삭제

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우, 공공 마이데이터를 수집할 수 없어 서비스의 신청 및 결과를 제공 받으실 수 없습니다.

①「전자정부법」 제43조2에 따라 본인정보 제공요구를 하시겠습니까?

② 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

③ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

구 분	성 명	①본인정보 제공	②고유식별정보 처리	③개인정보 제3자 제공	서명(인)
세대주		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
세대원 1		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
세대원 2		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
세대원 3		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
세대원 4		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 사무의 명칭 :  대구형 희망플러스 일자리사업(공공근로)

2. 공동이용 행정정보(구비서류) :

공동이용 행정정보(구비서류)	동의여부(동의시 서명 또는 인)
주민등록 등본

※ 정보제공 동의 대상 : 본인 및 가족

3. 이용기관의 명칭 : 대구광역시 북구

본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.

(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)

2024년     월   일

동의인 성        명 :            (서명 또는 인)

주민등록번호 :

전 화 번 호  :