붙임3		2024년 제2단계 공공근로사업 신청서류

공공근로사업 참여 신청서

접수번호
성 명								남, 여	주민등록번호				-
주 소									연락전화번호
주요이력사항	최종학력 및 전공					학교(재학, 중퇴, 졸업), 전공 :
	자격 면허			1. 2.					세대주			①해당 ②해당없음
	혼인			①기혼 ②미혼 ③기타					부양가족 (*세대인원)			인 (* 인)
	취업관련			①실직 ②미취업					전 직업			회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 기타
	실업기간			20 . . ～ 20 . . .
	구직등록 여부			등록( ), 미등록( )					그밖의 경력
재정지원일자리사업 참여여부 (공공근로,지역공동체,노인일자리 등 )			참여사업명		①					②				③
			참여기간		20 . . .∼20 . .					20 . . .∼20 . .				20 . . .∼20 . .
참여희망 사업	① ② ③
건강보험료 정보제공 동 의 서			관 계				성명				주민등록번호					비고
			본 인								-
			(피)부양자								-
연금·재산 정보제공 동 의 서			관계				성명				주민등록번호					비고
			직장보험 가입자는 반드시 기재		본인						-
					배우자						-

□ 본 신청서는 공공근로사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득 심사 자료로 활용코자 하오니 상세히 기재하여 주시기 바랍니다.

□ “개인정보보호법”에 따라 “개인정보 수집·이용·조회·제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(공공근로사업 참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다.

2024년  3월    일      신청인  성명 :           (날인/서명)

(뒷면)

신청자 확인

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1세대 2인 이상 신청자			해당, 해당없음
재학생(대학원생 포함)			해당, 해당없음
국민기초생활 보장법상 수급자			해당, 해당없음
정기 소득있는 자(사업자 등록 등)			해당, 해당없음
공무원 가족(배우자, 직계존·비속)			해당, 해당없음
구직등록 여부			등록, 미등록
취업보호․지원대상자			해당, 해당없음
장애인(장애인 복지카드 소지자)			해당, 해당없음
여성세대주(가장) *해당시 입증서류 제출 필수	18세 미만 자녀 양육 (취학 또는 병역의무 이행중인 경우 24세 미만)		해당, 해당없음
	60세 이상 부모(또는 배우자의 부모) 부양		해당, 해당없음
	장애‧질병이 있는 동거가족 부양		해당, 해당없음
지역공동체일자리 등 재정지원일자리 사업에의 최근 2년(사업신청일 기준)초과 참여여부			해당(1년이내 , 2년이내) 해당없음
기 재 사 항		장애정도 : (*증명서 확인) 장애인 본인 여부 : 본인, 가족 *중증장애인 : 해당 , 해당없음
승용차 보유 여부 (출퇴근 확인용)		여, 부
담당자 의견 (가사상황, 예외적 참여대상 등 기타)			담당자 확인 성명 (인)

2024년   3월    일

○ ○ 읍·면·동장

※ 본란은 담당공무원이 작성하니, 신청자는 작성하지 마십시오.

공공근로사업 참여를 위한 개인정보 수집·이용·조회·제공 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

공공근로사업 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보 보호법」제15조에 따라 관련 사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 공공근로사업 참여자 선정 심사, 근로계약 체결, 중앙정부·지방자치단체의 일자리관리시스템 및 사회보장정보시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(설문조사 포함)

□ 지방자치단체가 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 직업, 전화번호, 휴대전화번호, 학력, 세대원(수), 주거상태, 경력, 재정지원 일자리사업 참여여부, 건강보험증 번호, 재산상황 등

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의일로부터 36개월

동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

□ 공공근로사업 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 관련기관에 제공하고 참여자 선정에 필요한 자료를 다시 제공 받기 위하여「개인정보 보호법」제17조 및 제18조에 따라 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 국민건강보험공단, 연금관리공단(국민연금, 공무원연금, 사립학교 교직원연금, 국방부 군인연금), 한국지역정보개발원, 지방자치단체, 행정안전부, 고용노동부, 보건복지부

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 국민건강보험(가입여부, 보험료 부과액, 수급자 인원, 지역 및 직장가입 구분), 연금(가입여부, 지급액), 소유재산(주택, 건축물, 토지) 과세표준액, 주민등록 및 가족관계등록 등 관계자료 확인을 통한 공공근로사업 참여자 선정

□ 제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 학력, 세대원(수), 국민건강보험 및 연금 가입 현황, 재정지원 일자리사업 참여여부, 소유재산 과세표준액 등

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 36개월

동의함 □   동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

공공근로사업 참여 신청·선정 및 근로계약과 관련하여 아래와 같이 귀하와 귀하 가족의 고유식별정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여「개인정보 보호법」제24조에 따라 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

동의함 □   동의안함 □

2024년     월      일

※ 주의사항 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 부득이하게 제한 될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

성명	관계	서명	성명	관계	서명
	본인

공공마이데이터 사용 개인정보 제공‧수집‧이용 동의서

본인 행정정보 제3자 제공 요구서

본인은 「전자정부법」에 따라 아래와 같이 본인정보를 제3자에게 제공하도록 요구하고자 합니다.

※ 내용을 자세히 읽으신 후 요구 여부를 결정하여 주십시오.

본인정보 제3자 제공요구

본 인 정 보
보유기관	명칭	항목	보유기관	명칭	항목
행정안전부	주민등초본	성명, 주민번호, 세대원정보 (세대원 성명, 세대원관계, 변동일,주민번호)	보건복지부	장애인증명서	성명, 주민번호, 장애인등록번호, 장애종별, 장애등급, 장애인등록여부
보건복지부	국민기초생활 수급자증명서	성명, 주민번호, 수급자구분	보건복지부	차상위 본인부담 경감 대상자증명서	성명, 주민번호, 차상위대상자 번호, 차상위대상자 책정일
보건복지부	한부모가족 증명서	성명, 주민번호, 등록번호, 세대주와 관계, 선정일자	한국산업 인력공단, 대한상공 회의소	국가기술자격확인서	성명, 주민번호, 자격증명, 자격취득일자
보건복지부	자활근로확인서	성명,주민번호,세대주성명,참여구분	국세청	소금액증명서	성명,주민번호, 귀속년도, 소득구분, 소득금액
보건복지부	차상위계층 확인서	성명,주민번호,대상자성명,대상자생년 월일,세대주성명	보건복지부	연금산정용 가입내역확인서	성명,주민번호,기준소득월액,가입시작기간년월,기간종년월

제3자
이용기관	제공목적	보유기간
한국고용정보원	재정지원일자리 선발 업무	재정지원일자리 선발/완료 후 5년까지 보유/이용 ※제공 요구 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 이용 목적과 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유·이용됩니다.

※ 귀하는 본인정보 제공 요구를 하지 않을 수 있습니다. 단, 제공 요구를 하지 않을 경우에는(묶음정보 제공 목적)을 받을 수 없습니다.

「전자정부법」 제43조2에 따라 본인정보 제공요구를 하시겠습니까?

에		아니오

(뒷면)

개인정보 수집·이용 동의서(신청자, 세대원 모두)

한국고용정보원은 귀하가 지원한 재정지원일자리 사업에 개인정보를 수집 및 활용하여, 재정지원일자리 선발에 필요한 정보연계를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집□이용 하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

개인정보 수집□이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유기간
이름, 생년월일, 주민등록번호	본인식별 및 재정지원일자리 선발을 위한 고유식별정보 및 민감정보	수집□이용 목적 달성 후 즉시 삭제

※ 위의 개인정보 수집□이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우, 재정지원일자리 신청에 필요한 데이터 연계요청 및 결과를 제공 받으실 수 없으며, 사업담당자가 위 항목을 직접제출 요청할 수 있습니다.

고유식별정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유기간
주민등록번호, 휴대전화, 성명	본인식별 및 재정지원일자리 선발을 위한 고유식별정보 및 민감정보	수집□이용 목적 달성 후 즉시 삭제

※ 위의 고유식별정보는 전자정부법 시행령 제90조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 따라 수집□이용되며, 이에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 일모아시스템 서비스에 대한 신청 자격 확인 및 본인 여부를 확인할 수 없어, 일모아시스템 연계 서비스를 이용하실 수 없습니다.

개인정보 제3자 제공동의서

한국고용정보원은 아래의 제공 목적을 위하여 표에 열거된 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

개인정보 제3자 제공

제공받는 자	제공 항목	제공 목적	보유기간
신용정보 기관(SCI신용정보)	주민등록번호	공공 마이데이터 연계를 위한 CI값 변환	수집□이용 목적 달성 후 즉시 삭제

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 공공 마이데이터를 수집할 수 없어 서비스의 신청 및 결과를 제공 받으실 수 없습니다.

·「전자정부법」제43조2에 따라 본인정보 제공요구를 하시겠습니까?

· 위와 같이 개인정보 수집□이용 및 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

· 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

구 분	성 명	제3자에게 본인정보제공요구	개인정보 수집·이용동의서	개인정보 제3자 제공	서명
세대주		□동의함□동의안함	□동의함□동의안함	□동의함□동의안함
세대원 1		□동의함□동의안함	□동의함□동의안함	□동의함□동의안함
세대원 2		□동의함□동의안함	□동의함□동의안함	□동의함□동의안함
세대원 3		□동의함□동의안함	□동의함□동의안함	□동의함□동의안함
세대원 4		□동의함□동의안함	□동의함□동의안함	□동의함□동의안함
세대원 5		□동의함□동의안함	□동의함□동의안함	□동의함□동의안함