서류1		신청자 정보 및 자기개발계획서 (온라인 작성)

기 본 정 보	성 명		영문명	(여권표기명)
	성 별		생년월일
	최종학력	□ 고졸이하 □ 초대재 □ 초대졸 □ 대재 □ 대졸 □ 대학원이상	현 재 상 태	□ 구직중 □ 취업중 □ 휴학중 □ 재학중 □ 기타
	최종학교명		학과(전공)
	연락처		이메일
	주 소
연수 희망대학
우대 대상 *복수선택 가능	□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 자립준비청년 □ 장애 청년 □ 해외경험이 없음 □ 고졸이하 □ 초대재 □ 초대졸 ※ 고졸이하, 초대재, 초대졸 우대대상자는 최종학력 항목과 일치해야 함
자기개발계획서 (우대 1~4번 작성, 비우대 1~5번 작성)
1. 너는 어떤 사람이니? 너를 표현해봐.(500~1,000자 이내)
※ 본인이 어떻게 살아왔는지, 어려움은 어떻게 극복했는지 등 자신에 대한 소개
2. 「경기청년 사다리 프로그램」에 지원하게 된 이유는 무엇이니?(500~1,000자 이내)
※ “경기청년 사다리 프로그램”에 지원한 동기와 이 프로그램을 통해 이루고 싶은 꿈, 미래의 꿈을 위해 어떤 노력을 하고 있는지 등
3. 해외연수기간 중 관심분야 탐색 계획을 알려줘.(500~1,000자 이내)
※ 관심분야 관련 주제, 주제 선정의 이유, 탐색방법, 결과 활용 방안 등을 구체적으로 작성
4. 경기청년 사다리 프로그램 참여 경험을 바탕으로 어떤 삶을 살고 싶니.(500~1,000자 이내)
※ “경기청년 사다리 프로그램” 참여 종료 후, 사업참여 경험을 바탕으로 한 진로개발, 취업 등 향후 계획, 포부 등
5. (비우대 대상 필수작성) 사회적 계층 이동의 기회가 나에게 필요한 이유를 알려줘.(500~1,000자 이내)
* 비우대 대상은 의무 작성, 우대 대상은 “해당없음” 기재
설 문	참여경로 *복수응답가능 □ 경기도 및 경기도일자리재단(잡아바) 홈페이지 □ 지인추천(친구, 교수님 등) □ SNS(인스타그램, 페이스북 등) □ G버스 광고 □ 매체광고(신문, 옥외광고판 등) □ 시군 및 행정복지센터 □ 기타

서류2		개인정보 수집·이용 및 제공 동의서 (온라인 작성)

■ [경기도일자리재단 별지 제26호서식]

개인정보 수집 · 이용 및 제공 동의서

경기도일자리재단(이하 ‘재단’)은 경기청년 사다리 프로그램 운영과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집 · 이용하고자 합니다. 아래의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집 ‧ 이용에 동의

항목	수집 ‧ 이용 항목	수집 ‧ 이용 목적	보유 ‧ 이용기간
필수	성명(영문명), 성별, 생년월일, 연락처, 현재상태, 최종학력, 최종학교명, 이메일, 주소, 복지자격, 연수신청대학, 자기개발계획서 기재정보, 프로그램 참가활동 관련 정보, 직전 또는 현재 신청자격 및 관련 증빙자료, 참여경로	경기청년 사다리 프로그램 사업 운영 참여자 선정, 사업안내 및 관련 정보제공, 통계분석, 만족도조사, 민원사무 처리 등	접수일로부터 5년

※ 위의 개인정보 수집 ‧ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 경기청년 사다리 프로그램 사업 운영 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집 ‧ 이용하는데 동의하십니까?              □ 동의함  □ 동의하지 않음

□ 민감정보 수집 ‧ 이용에 대한 동의

수집 ‧ 이용 항목	수집 ‧ 이용 목적	보유 ‧ 이용기간
건강검진에 따른 질병 및 장애여부	해외 체류 시 참여자 건강관리	사업 종료 후 5년

※ 위의 민감정보 수집 ‧ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 경기청년 사다리 프로그램 운영 사업 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 수집 ‧ 이용하는데 동의하십니까?              □ 동의함  □ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 ‧ 이용에 대한 동의

· 정보수집·이용 법적 근거: 고용정책기본법 제13조의 2, 제15조의2, 고용정책 기본법 시행령 제43조의 2(민감정보및고유식별정보의 처리)

수집 ‧ 이용 항목	수집 ‧ 이용 목적	보유 ‧ 이용기간
여권번호	참여자 비자발급 절차 진행	사업 종료 후 5년

※ 위의 고유식별정보 수집 ‧ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 경기청년 사다리 프로그램 사업 운영 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 수집 ‧ 이용하는데 동의하십니까?           □ 동의함  □ 동의하지 않음

□ 초상권 사용에 대한 동의

수집 ‧ 이용 항목	수집 ‧ 이용 목적	보유 ‧ 이용기간
사업 운영 시 촬영한 초상권 (사진, 영상물 등)	사업 홍보를 위한 인터넷, 신문, 기타 온라인, 오프라인 매체 등 사용	사업 종료 후 5년

※ 위의 초상권 사용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 경기청년 사다리 프로그램 사업 운영 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 초상권 사용 ‧ 이용하는데 동의하십니까?              □ 동의함  □ 동의하지 않음

□ 개인정보의 위탁 제공에 대한 동의

· 정보 수집·이용 법적 근거: 개인정보보호법 제26조에 따라 위탁업무 수행목적 외 개인정보 처리금지, 기술적·관리적 보호조치, 수탁자에 대한 관리·감독, 손해배상 등 책임에 관한 사항을 계약서 등 문서에 명시하고, 수탁자가 개인정보를 안전하게 처리하는지를 감독하고 있음

수탁자	위탁하는 업무의 내용
주식회사 에이콘컴퍼니	통합접수시스템 운영 용역
주식회사 더좋은생각	2024년 경기청년 사다리 프로그램 참여자선발 대행 용역

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 경기청년 사다리 프로그램 사업 운영 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 위탁 제공하는데 동의하십니까?                □ 동의함  □ 동의하지 않음

□ 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

제공받는 자	제공목적	제공하는 항목	보유 ‧ 이용기간
경기도 및 경기도일자리재단	사업 운영관리, 참여자 중복수혜 검토, 사업 성과관리, 담당자 연락, 일자리 상담,사후관리 등	개인정보, 고유식별정보, 프로그램 참가 신청정보	접수일로부터 5년
한국장학재단
한국전문대학교육협의회
도내 시군 지자체 및 행정복지센터
기타 운영(위탁) 기관

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를  거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 경기청년사다리 프로그램 사업 운영 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?           □ 동의함  □ 동의하지 않음

2024년   월   일

본인        성명        (서명 또는 인)

재단법인 경기도일자리재단 대표이사 귀중

서류3		서약서 (서명날인 후 첨부)

서 약 서

본인은 2024년도 『경기청년 사다리 프로그램』을 충실히 수행할 것과 이를 위반할 경우 지원된 보조금을 관련 법령*에 따라 반환할 것을 서약합니다. 또한 본인이 경기도 경기청년 사다리 프로그램의 수혜자임을 인지하여 참여 후 본인의 신상정보 제공 및 동 사업의 정책 수립과 사업 운영에 관한 시행기관의 협조 요청 사항에 성실히 임하겠습니다. 이후 본인이 단순 변심 등 정당하지 못한 사유로 중도 포기하는 경우 향후 동 사업뿐만 아니라 여타 관련 사업 지원 대상에서 제외될 수 있는 불이익을 감수할 것에 동의합니다.

*보조금 관리에 관한 법률 및 시행령

▪ 사전교육, 해외 연수, 성과공유회, 사후관리 프로그램에 성실히 참가

▪ 청년사다리 사업홍보(인터뷰, 사진 및 영상촬영 등) 및 시행기관 추진행사를 위한 활동

에 성실히 참여

▪ 현지 연수 시 해외 대학별 수료기준에 따라 성실히 임하여 반드시 수료

- 무단결석, 관리사항 미준수, 안전수칙 불이행 금지

▪ 숙소 귀가 시간 준수 및 담당자 허가 없는 연수지 이탈 금지

▪ 익스트림 스포츠 등 위험 활동 금지, 위험 지역 방문 금지

▪ 다른 참가자에 대한 폭행․성희롱․성폭력 등 불법 행위 절대 금지

▪ 해외 체류 중 각종 사건·사고, 범법행위로 사고 발생 시 민·형사상 모든 책임은 참여자

본인에게 있음

▪ 특별한 사유(질병, 사고, 직계친족 사망, 천재지변 등) 외의 단순 변심, 타 프로그램 참가

등 사유로 인한 사전 또는 중도 포기 금지

▪ 중도 탈락(포기) 시 사유에 따라 지원금을 차등 환수함

▪ 위 내용을 위반하는 경우 참가를 중단시키고 모든 지원비용은 전액 환수하며, 모든 문제

는 참가자 본인의 책임으로 경기도일자리재단에서는 일체 책임을 지지 않음

2024년     월     일

생년월일 :

성    명 :            (서명 또는 인)

재단법인 경기도일자리재단 대표이사 귀하

서류4		질병·병력 확인서 (서명날인 후 첨부)

2024 경기청년 사다리 프로그램 질병·병력 확인서
성 명		생년월일
1. 본인은 프로그램의 원활한 참여가 어려운 특이질병*이 없습니다.( ) * 돌발상황 발생, 감염 위험 우려가 있는 질병 등 2. 시행 기관의 참고가 필요한 병력* 등 기재(해당시 기재): ( ) * 의학적 질병, 정신과 약물 복용, 심리적 문제나 증상 등 3. 기타 특이사항(필요시 기재): ( ) 4. 의학적 질병과 개인방역에 대한 치료를 포함한 모든 책임은 본인에게 있으며, 경기도일자리재단의 어떤 조치에도 이의를 제기하지 않을 것임을 동의합니다.
2024년 월 일
성 명			(서 명)
재단법인 경기도일자리재단 대표이사 귀하