(앞 면)

2024년 2단계 공공근로사업 참여 신청서

접수번호				연속‧장기 참여 배제 예외자	□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 ※ 해당 증빙서류 제출 필수
성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)	-
주 소				실 업 기 간	20 . . . ~ 20 . . .
이메일주소				수신동의여부	① 동의 ② 비동의
전화번호 (핸드폰번호)				수신동의여부	① 동의 ② 비동의
타 일자리사업 참여제의 동의 여부 * 타 재정일자리사업에서 신청자 부족으로 참여자 선발이 어려운 경우 귀하의 연락처로 참여제의					① 동의 ② 비동의
취업취약계층 (가점대상) 여부	□ 장애인 □ 결혼이민자 □ 노숙인 □ 여성가장 □ 성매매피해자 □ 한부모가족 지원법에 의한 보호대상자 □ 북한이탈주민 □ 위기청소년 □ 국가보훈관계법령에 따른 취업지원 대상자 □ 갱생보호대상자 □ 수형자로서 출소 후 6개월 미만자 ※ 해당 증빙서류를 제출하여 주시기 바랍니다. 중복 가점 불가
공무원 가족여부		① 해당 ② 해당없음		* 신청인과 주민등록과 건강보험이 같이 구성되어 있는 부모 또는 배우자가 공무원인 경우에만 ‘해당’
참여 희망사업 (사업목록중 택2)		①지망:		②지망:

신청인의 가구원 수
※ 가족의 범위(민법 제779조) • 배우자, 직계혈족(조부모, 부모, 자녀, 손자녀 등) 및 형제자매 • 직계혈족의 배우자(사위, 며느리 등), 배우자의 직계혈족(처부모, 시부모 등) 및 배우자의 형제자매(처남, 시숙 등)
	➊ 등본 상 세대주 여부	➋ 등본 상 가족 수＊ (신청인 본인 및 타인 제외)	➌ 등본 상 가족이 아닌 사람 수 및 성명 (신청인 본인 및 가족 제외) ※ 외국인 신청자는 가족인 세대원의 ‘주민번호’ 모두 기재
신청인 기준	① 해당(세대주)	명	명 (성명: )
	② 해당없음	명	명 (성명: )

□ 본 신청서는 공공근로 참여자 선정을 위한 기초 자료로 참여자 본인, 가구원의 재산 및 소득 심사 자료로 활용됩니다.

□ 「개인정보보호법」 제15조 및 제17조 내지 제18조 및 제24조에 따라
“개인정보 수집·이용·조회·제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(2~4쪽)

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며,
동의를 거부할 경우 2024년 공공근로사업 참여자 선정 제한됨을 알려드립니다.

기초생활보장법상 수급권자가 본 일자리사업에 참여 시 가구의 소득인정액 변동으로
수급권자에서 제외될 수 있으니 유의하시기 바랍니다.

지방세 또는 세외수입 체납자, 선발 후 2024. 5. 7.까지 연락 불능자, 사업개시일(2024. 5. 13.)부터 근로 불가능한 자 등은 선발에서 제외됨.                                  ※ 자세한 사항은 모집공고 참조

※ 사업별 모집인원 대비 희망사업장 편중에 따라 본인이 희망하는 부서에 배치되지 않을 수 있음

2024년  3월    일    신청인  성명 :             (날인/서명)

(뒷 면) [신청자 본인 및 가구원 전원 동의]

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서 및 행정정보 제3자 제공요구서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거해 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하고자 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적: 재정지원 일자리사업 참여자 선정심사(선발을 위한 정보연계 포함), 구직등록, 계약 체결, 중앙부처·자치단체의 일자리 관련 시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구·설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유‧이용기간

구분	개인정보	보유·이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호	영구 또는 준영구
	(가구원) 성명, 주민등록번호, 전화번호	참여자 선정종료시
	(본인 및 가구원) 소득(건강보험료 자격 및 부과액 조회), 재산(부동산 및 차량) 주민등록등초본, 가족관계확인 서류, 건강, 고용보험, 국민연금납부액, 지방세 및 세외수입 체납여부	참여자 선정종료시
선택항목 (취약계층 등)	(본인 및 가구원) 사업자등록 및 휴폐업여부, 국세청소득정보, 국민연금소득정보, 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부, 자활근로확인서, 국가기술자격 등 마이데이터 연계 항목 확인	동의일로부터 10년
	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 등 취약계층 해당여부	동의일로부터 10년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여자 선발 및 구직지원 서비스 제공 등과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하고자 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□  개인정보를 제공받는 자: 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국토교통부, 국방부, 국가보훈부, 국세청, 지방자치단체, 한국고용정보원, 국민건강보험공단, 국민연금공단, 사학연금공단, 별정우체국연금관리단, 신용정보기관(SCI신용정보) 등

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적: 고용보험 등 4대 보험 가입정보 및 공적연금 가입정보, 가구 소득·재산정보, 실업급여 수급정보 및 구직활동정보, 취업취약계층 유형정보 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정(공공 마이데이터 연계를 위한 CI값 변환 포함), 각종 급여·수당 지급·반환. 취업지원 서비스 제공 등

□ 제공받는 자의 개인정보 보유‧이용기간: 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간 등을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

□ 제공할 개인정보 항목: (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층 유형정보, 사업자등록번호(고유번호 포함)

(가구원) 성명, 주민등록번호, 사업자등록번호(고유번호 포함)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거해 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하고자 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적: 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목: (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우), (가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유·이용기간: (본인) 영구 또는 준영구, (가구원) 참여자 선정종료 시

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 미 동의 시 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 불이익(참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있음을 알려 드립니다. (14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집·이용·제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
	자	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
	모	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
	부	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

<공공 마이데이터 이용 관련 본인 행정정보 제3자 제공 요구서>

보유기관	명칭	항목	보유기관	명칭	항목
행정안전부	주민등록표 등·초본	성명, 주민번호, 세대원정보 (세대원 성명, 관계, 변동일, 주민번호)	보건복지부	장애인증명서	성명, 주민번호, 장애인등록번호, 장애종별, 장애등급, 장애인등록여부
보건복지부	국민기초생활 수급자증명서	성명, 주민번호, 수급자구분	보건복지부	차상위본인부담 경감대상자증명서	성명, 주민번호, 차상위대상자 번호, 차상위대상자 책정일
보건복지부	한부모가족증명서	성명, 주민번호, 등록번호, 세대주와 관계, 선정일자	국세청	소득금액증명서	성명, 주민번호, 귀속년도, 소득구분, 소득금액
보건복지부	자활근로확인서	성명, 주민번호, 세대주 성명, 참여 구분	보건복지부	차상위계층확인서	성명, 주민번호, 대상자 성명, 대상자 생년월일, 세대주 성명
국방부	군인연금(퇴직연금) 수급권자확인서	성명, 주민등록번호, 연금번호, 연금월액, 지급액	국민연금공단	연금산정용 가입내역확인서	성명, 주민번호, 기준소득월액, 가입시작기간년월, 기간종년월
사립학교교직원 연금공단	사립학교교직원 연금내역정보	연금종류, 증서번호, 주민등록번호, 성명, 실지급액, 연금월액, 최종지급월, 최초개시월, 급여종류, 연금신청월	공무원연금공단	공무원연금지급 사실확인서	수급자성명, 수급자주민번호, 확인대상연월, 지급액
별정우체국 연금관리단	별정우체국 연금내역정보	연금월액, 최근 연금수령일

제3자
이용기관	제공목적	보유기간
한국고용정보원	재정지원일자리 선발 업무	재정지원일자리 선발 완료까지 및 선발완료 후 10년까지 보유/이용 ※제공 요구 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 참여자 관리, 취업지원서비스 제공, 민원처리 및 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유·이용됩니다.

본인은 「전자정부법」 제43조의2에 근거하여 상기의 본인 정보 보유기관에 대해 재정지원일자리 참여자 선발을 위한 본인정보를 한국고용정보원에 전자적으로 제공하는 것을 요구합니다. ※ 본인 정보 제공을 요구하지 않을 수 있습니다. 단, 제공 요구를 하지 않을 경우 (묶음정보 제공 목적)을 받을 수 없습니다.

※ 주민등록세대원 전부 동의 필요, 미동의시 선발에 제한이 있을 수 있습니다.

※ 신청자 및 가구원 본인 행정정보 제3자 제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
	자	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
	모	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
	부	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2024년   3월    일

성남시장 귀하