2024년 제2단계 공공근로사업 참여신청서

접수번호
성 명					주민등록번호				-
주 소
휴대폰번호		※ 반드시 연락가능한 전화번호 기재				수신동의여부				① 동의 ② 미동의
세대주 여부		① 해당 ② 해당 없음				세대원 수 (세대주․신청인 포함)				( )명
타 일자리사업 참여제의 SMS 수신동의 여부		① 동의 ② 미동의				전 직업				회사원, 제조업, 자영업 서비스업, 공무원, 학생 농어업, 일용직, 주부 무직, 기타
취업 여부		① 취업 ② 실업(실업기간: 20 . . . ~ 20 . . .) ③ 취업경험 없음
공무원 가족 (사립학교 교직원 포함)		① 해당(공무원의 배우자 및 자녀) ② 해당 없음
여성 가장		① 해당 ② 해당 없음 ※ 해당자는 증빙서류 제출(공고문 참고), 접수기간 내 미제출 시 ‘해당없음’으로 간주
취업지원 대상자		① 해당 ② 해당 없음 ※ 해당자는 증빙서류 제출(공고문 참고), 접수기간 내 미제출 시 ‘해당없음’으로 간주
현재 참여중인 재정지원 일자리사업		사업명						시행기관명
		참여기간	20 . . . ~ 20 . . .
전산 ․ 자격증 (배치에 참고, 생략 가능)		전산 사용능력	① 잘 함 ② 조금 할 수 있음 ③ 전혀 할 수 없음
		자격증
※ 동일 사업에 지원자가 많은 경우 희망 사업 이외의 사업에 선발될 수 있습니다.
참여 희망 사업	①						②
○ 본 신청서는 공공근로사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득심사 자료로 활용하고자 하오니 상세히 기재하여 주시기 바랍니다. ○ 「개인정보보호법」에 따라 ‘개인정보 수집․이용․조회․제공 동의서’를 작성하여 주시기 바랍니다. (뒷면) ※ 귀하는 개인정보 제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(공공근로사업 참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다. ○ 제출서류 : 참여신청서, 개인정보제공동의서(총 3장), 구직신청서, 신분증, 기타 증빙서류(해당자)

2024년   월      일      신청인 :                 (서명/날인)

❶ 개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

※ 행정정보 공동이용 동의서	동의 시 본인 서명
본인(가구원 포함)은 해당 업무 처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원 확인사항(주민등록표 등․초본)을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 담당공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유‧이용기간

구 분	개인정보	보유 ∙ 이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호, 사업자등록번호(고유번호 포함) 및 휴폐업 정보	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호, 사업자등록번호(고유번호 포함) 및 휴폐업 정보	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료 부과액	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청 및 구직지원 서비스 제공과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□  개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국토교통부, 국방부, 국가보훈처, 지방자치단체, 한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용 · 제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원 등 구직지원 서비스 제공

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층 유형정보
(가구원) 성명, 주민등록번호

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유‧이용기간: 제공일로부터 6개월 (피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 불이익(참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있음을 알려 드립니다.

(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

★ 신청인 및 가구원 전부 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의 자필 서명란
성 명	관 계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서 명
	신청인 본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의	(서명)
	가구원	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의	(서명)
	가구원	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의	(서명)
	가구원	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의	(서명)
	가구원	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의	(서명)

2024년    월      일

전주시장 귀하

❷ 공공마이데이터 관련 본인 행정정보 제3자 제공 요구서

본인은 「전자정부법」에 따라 아래와 같이 본인정보를 제3자에게 제공하도록 요구하고자 합니다.

※ 내용을 자세히 읽으신 후 요구 여부를 결정하여 주십시오.

본인정보 제3자 제공요구

본 인 정 보
보유기관	명칭	항목	보유기관	명칭	항목
행정안전부	주민등초본	성명, 주민번호, 세대원정보(세대원 성명, 세대원관계, 변동일,주민번호)	보건복지부	장애인증명서	성명, 주민번호, 장애인등록번호, 장애종별, 장애등급, 장애인등록여부
보건복지부	국민기초생활수급자증명서	성명, 주민번호, 수급자구분	보건복지부	차상위본인부담경감 대상자증명서	성명, 주민번호, 차상위대상자 번호, 차상위대상자 책정일
보건복지부	한부모가족증명서	성명, 주민번호, 등록번호, 세대주와 관계, 선정일자	한국산업인력공단, 대한상공회의소	국가기술자격확인서	성명, 주민번호, 자격증명, 자격취득일자
보건복지부	자활근로확인서	성명,주민번호,세대주성명,참여구분	국세청	소득금액증명서	성명,주민번호,귀속년도, 소득구분, 소득금액
보건복지부	차상위계층확인서	성명,주민번호,대상자성명,대상자생년월일,세대주성명	국민연금공단	연금산정용가입내역확인서	성명,주민번호,기준소득월액,가입시작기간년월,기간종년월
국방부	군인연금(퇴직연금) 수급권자확인서	성명, 주민등록번호, 연금번호, 연금월액, 지급액	국민연금공단	국민연금수급증명	금액, 대상년월, 지급일자, 실이체금액, 수급증서번호, 주민등록번호, 성명, 연금종류
사립학교교직원연금공단	사립학교교직원 연금내역정보	연금종류, 증서번호, 주민등록번호, 성명, 실지급액, 연금월액, 최종지급월, 최초개시월, 급여종류, 연금신청월	별정우체국연금관리단	별정우체국 연금내역정보	연금월액, 최근연금수령일
공무원연금공단	공무원연금지급사실확인서	수급자성명, 수급자주민번호, 확인대상연월, 지급액

제3자
이용기관	제공목적	보유기간
한국고용정보원	재정지원일자리 선발 업무	재정지원일자리 선발/완료 후 5년까지 보유/이용 ※ 제공 요구 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 이용 목적과 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유·이용됩니다.

※ 귀하는 본인정보 제공 요구를 하지 않을 수 있습니다. 단, 제공 요구를 하지 않을 경우에는(묶음정보 제공 목적)을 받을 수 없습니다. 「전자정부법」 제43조2에 따라 본인정보 제공요구를 하시겠습니까?

★ 신청인 및 가구원 전부

성 명	관 계	본인 행정정보 제3자 제공 요구	서 명
	신청인 본인	□동의 □미동의	(서명)
	가구원	□동의 □미동의	(서명)
	가구원	□동의 □미동의	(서명)
	가구원	□동의 □미동의	(서명)
	가구원	□동의 □미동의	(서명)

❸ 공공마이데이터 관련 개인정보 수집·이용 동의서

한국고용정보원은 귀하가 지원한 재정지원일자리 사업에 개인정보를 수집 및 활용하여, 재정지원일자리 선발에 필요한 정보연계를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집□이용 하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

개인정보 수집□이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유기간
이름, 생년월일, 주민등록번호	본인식별 및 재정지원일자리 선발을 위한 고유식별정보 및 민감정보	수집□이용 목적 달성 후 즉시 삭제

※ 위의 개인정보 수집□이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우, 재정지원일자리 신청에 필요한 데이터 연계요청 및 결과를 제공 받으실 수 없으며,     사업담당자가 위 항목을 직접제출 요청 할 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집□이용하는데 동의하십니까? (신청인)

선택항목 동의	(서명)	미동의	(서명)

고유식별정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유기간
주민등록번호, 휴대전화, 성명	본인식별 및 재정지원일자리 선발을 위한 고유식별정보 및 민감정보	수집□이용 목적 달성 후 즉시 삭제

※ 위의 고유식별정보는 전자정부법 시행령 제90조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 따라 수집□이용되며, 이에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 일모아시스템 서비스에 대한 신청 자격 확인 및 본인 여부를 확인할 수 없어, 일모아시스템 연계 서비스를 이용하실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까? (신청인)

동의	(서명)	미동의	(서명)

공공마이데이터 관련 개인정보 제3자 제공 동의서

한국고용정보원은 아래의 제공 목적을 위하여 표에 열거된 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

개인정보 제3자 제공

제공받는 자	제공 항목	제공 목적	보유기간
신용정보 기관(SCI신용정보)	주민등록번호	공공 마이데이터 연계를 위한 CI값 변환	수집□이용 목적 달성 후 즉시 삭제

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우, 공공 마이데이터를 수집할 수 없어 서비스의 신청 및 결과를 제공 받으실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? (신청인)

동의	(서명)	미동의	(서명)

[별지 제2호서식] <개정 2021. 3. 17.>			워크넷(http://www.work.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.					(앞쪽)
구직신청서(상용직용)
구직인증번호(접수번호)		접수담당자 작성란				접수일 2024년 월 일	(처리기간 1 일)
□ 다음 사항을 읽고 구직신청서를 작성하시기 바랍니다. 1. 구직신청서 제출 시 본인 확인을 위해 아래의 첨부서류를 제출해야 합니다. - 주민등록증, 운전면허증 또는 여권 등 신분증 사본 1부(최초로 구직신청을 하는 경우만 해당합니다) 2. 구직신청의 유효기간은 3개월(구직급여 수급자, 직업훈련 참여자 및 직업안정기관의 취업지원프로그램에 참여하는 구직자 및 국외 취업희망자는 예외)이며, 유효기간이 지난 후에도 취업알선 서비스를 계속 제공받으려면 구직신청서를 다시 제출해야 합니다. 3. 구직등록 중 취업 또는 창업을 한 경우에는 구직신청한 기관이나 워크넷을 통해 구직 마감 요청을 해야 합니다.
□ 구직신청인의 개인정보 수집ㆍ이용 등에 관한 사항을 읽고 동의 여부를 작성하시기 바랍니다.
1. 개인정보 수집ㆍ이용 동의 여부 [ ] 동의 [ ] 동의하지 않음 ※ 구직자의 취업알선을 위해 신청인의 구직정보 및 고용보험 가입 이력을 수집ㆍ이용하는 것에 대한 동의 여부입니다. 동의하지 않은 경우 원활한 취업알선과 관련한 업무처리에 일부 제한을 받을 수 있습니다. 2. 적합한 구인자의 알선을 위해 다른 기관(시스템)에 신청인의 구직정보를 제공하는 것에 동의하는 경우 해당 기관에 √ 표시하시기 바랍니다.(제공기간: 신청자의 구직신청 유효기간) [ ] 지방자치단체 등 공공기관 [ ] 여성새로일하기센터 [ ] 한국장애인고용공단 [ ] 그 밖의 취업지원 기관 [ ] 동의하지 않음 ※ 다른 기관의 구직자 취업알선을 받을 수 있도록 하기 위해 신청인의 구직정보, 고용보험 가입 이력, 구직급여 등 수급 이력, 직업훈련 이력, 자격정보 및 지원받은 각종 고용서비스 내용을 제3자에 제공하는 것에 대한 동의 여부입니다. 동의하지 않는 경우에는 다른 기관의 고용서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다. 3. 신청인의 구직정보를 워크넷을 통해 공개하는 것에 대하여 동의하십니까? (제공기간: 구직신청일부터 1년) [ ] 동의 [ ] 동의하지 않음 (비공개 사유: ) ※ 예) 이름, 성별, 나이, 직종, 희망임금, 희망근무지역, 경력, 학력 등이 기업 인사담당자에게 제공됩니다.
□ 취업지원과 관련된 사항을 읽고 동의 여부를 작성하시기 바랍니다.
1. 안정적 일자리에 취업하기 전에 일용근로를 희망하는지 여부 [ ] 희망 [ ] 희망하지 않음 2. 구직신청의 목적(이유) [ ] 취업알선 [ ] 구직급여 [ ] 국민취업지원제도 [ ] 직업훈련 [ ] 기타( ) 3. 취업알선 희망시기 [ ] 즉시 [ ] 대기 기간 필요 ( 년 월 일까지) ※ 직업훈련 또는 그 밖의 프로그램 참여 등으로 즉시 취업이 어려운 경우에는 그 기간이 종료되는 날짜를 적습니다. 이 경우 그 기간이 종료되는 날 다음날부터 취업알선 서비스가 제공됩니다. 4. 취업희망풀 가입 동의 여부(여성가장, 중증장애인 및 도서지역거주자만 해당합니다) 동의([ ] 여성가장 [ ] 중증장애인 [ ] 섬 지역 거주자 [ ] 희망하지 않음) ※ 취업희망풀에 가입하여 고용센터 등의 구직알선을 통해 취업하는 경우에는 고용촉진 지원금의 지급대상이 될 수 있습니다. 가입희망자는 가입대상자임을 증빙할 수 있는 서류를 제출해야 합니다. 구체적인 사항은 접수담당자에게 문의하시기 바랍니다. 5. 구직신청 마감 시 유선 확인을 통한 재신청 희망 여부 [ ] 희망 [ ] 희망하지 않음 ※ 희망하지 않거나 체크하지 않은 경우에는 본인이 직접 방문하거나 워크넷을 통해 다시 신청해야 합니다.
｢직업안정법 시행규칙｣ 제2조제1항에 따라 구직신청합니다.
2024년 3월 일
	신청인				(서명 또는 인)
직업안정기관의 장				귀하

□ 필수 작성 사항	(뒤쪽)
※ 아래의 사항은 모두 적고, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.
인적사항	성 명		주민등록번호
주 소	(현 거주지)
전화번호		휴대전화
전자우편		알림수신 설정 [ ] 전자우편 [ ] 문자 서비스
학력 사항	최종학력		전공(부전공)		재학기간	~
[ ]졸업(예정) [ ]수료 [ ]재학 [ ]휴학 [ ]중퇴 [ ]검정고시 [ ]무학
희 망 취업조건	희망직종	직종명	희망입사형태	(경력기간)	희망 세부 직무내용
	[ ]신입 [ ]경력	( 년 개월)
	[ ]신입 [ ]경력	( 년 개월)
	[ ]신입 [ ]경력	( 년 개월)
근무지역	1순위 ( )시ㆍ도 ( )구ㆍ군	2순위 ( )시ㆍ도 ( )구ㆍ군	[ ] 지역무관
희망임금	[ ] 연봉 [ ] 월급 [ ] 일급 [ ] 시급 ( )원 이상	[ ] 면접 후 결정 가능
고용형태 (복수선택 가능)	[ ] 기간의 정함이 없는 근로계약 [ ] 기간의 정함이 있는 근로계약	[ ] 시간(선택)제
[ ] 교대제 근무 [ ] 파견근로 [ ] 대체 인력* [ ] 관계 없음	[ ] 재택근무 희망
* 출산휴가, 휴직 및 근로시간 단축에 따른 대체 인력을 말합니다.
근무가능(희망)시간	( : ~ : ), ( : ~ : )
□ 선택 작성 사항
※ 아래의 사항은 해당 사항이 있는 경우만 적고, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.
구직정보 추가확인 사항	경력사항	근무처	직위	담당업무	근무기간
			년 월 ~ 년 월
			년 월 ~ 년 월
보유자격 (면허)	( 년 월 일 취득, 발급기관: )
( 년 월 일 취득, 발급기관: )
교육훈련 이수현황	훈련 과정명	훈련기간	세부훈련내용	훈련기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
전산 활용능력	[ ] 문서 작성 [ ] 스프레드시트 [ ] 프레젠테이션 [ ] 회계프로그램 [ ] 기타( )	운전능력	[ ] 운전면허증 [ ] 차량 소지자
외국어 능력	외국어명	수준	공인시험 명칭	응시일	등급ㆍ점수
	[ ]상 [ ]중 [ ]하		년 월 일	급(점)
	[ ]상 [ ]중 [ ]하		년 월 일	급(점)
병역대체 근무희망	[ ] 산업기능요원	[ ] 현역병 입영대상자 [ ] 보충역 대상자	[ ] 전문연구요원	국외취업 희망여부	[ ] 희망
	※ 그 밖의 희망사항(보조공학기기 및 근로지원인 지원, 통근버스 운영 및 직장보육시설 설치 등)