서식1		참여 신청서

1. 참여신청 사업

신청사업명	도시농업관리사를 활용한 도시농업프로그램 운영	접수번호

2. 신청인

성 명			주민등록번호		-
주 소
연 락 처	전화번호			휴대전화번호
	e-mail주소

3. 신청인의 배우자

※ 신청자격(재산 등)을 조회하기 위한 정보임, 배우자 없을 시 혼인관계증명서류 제출

신청인과 관계	성명	주민등록번호

4. 참여자 선발 시 가점부여 대상(※ 가점대상에 해당하는 경우“○” 표시)

가점대상	해당여부	가점대상	해당여부
새터민, 결혼이주여성, 한부모 가정, 여성가장		장애인(본인)
저소득층 (기초수급,차상위)		국가유공자 등 취업보호지원대상자

5. 자격, 경력, 전공

자격증	자격증 명	자격증 번호	자격취득일
자격관련 경력	근무처명	근무기간	담당업무
성남시 재정 지원일자리 참여경력	근무처명	근무기간	비고
			최근 3년 동안 성남시 재정지원 직접일자리사업 참여 경력을 모두 기재 요망 (예) 신중년 전문일자리, 공공근로, 지역 및 공공일자리 등 ※ 참여자격에 관련한 정보임

위와 같이 '특화된 전문일자리 지원사업 참여자 모집'에 참여하고자 신청서를

제출하며, 기재내용이 사실과 다름없음을 확인합니다.

2024 년   월   일    신청인 성명            (인 또는 서명)

성남시장 귀하

서식2		개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유‧이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호	동의일로부터 5년
	(본인 및 배우자) 소득(건강보험료 자격 및 부과액 조회), 재산(부동산 및 차량) 성명, 주민등록번호→주민등록등초본, 가족관계확인 서류, 건강, 고용보험 확인 지방세 및 세외수입 체납확인	참여자 선정종료시
선택항목 (취약계층, 마이데이터 항목 등)	(본인 및 배우자) 국세청소득정보, 국민연금소득정보, 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부, 자활근로확인서, 국가기술자격 등 마이데이터 연계 항목 확인	동의일로부터 5년
	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 등 취약계층 해당여부	동의일로부터 5년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청 및 구직지원 서비스 제공과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□  개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체,
한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청, 국민연금공단

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용 · 제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록, 지방세 체납 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원 등 구직지원 서비스 제공

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층 유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유‧이용기간: 제공일로부터 6개월 (피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(배우자) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 5년, (배우자 및 보험가입주) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 불이익(참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있음을 알려 드립니다.

(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용		2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
		필수항목	선택항목
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
	배우자	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2024년     월      일

성남시장 귀하

서식3		전문경력 기술서

특화된 전문일자리 지원사업 전문경력 기술서
성명		연 락 처
전문경력 내용 (1년이상)
유사경력 내용
특화된 전문일자리 지원사업 참여 희망사유
2024년 월 일 작성자 : (인 또는 서명)

서식4		성범죄 경력 조회 동의서 등

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 성남시농업기술센터(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
2024년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
분당경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]