<붙임 1>

신중년 경력형 일자리 사업 참여 신청서
성명				주민번호
주소
연락처				이메일
계좌번호
학력	□대학원(박사) 졸 □대학원(석사) 졸 □대학교 졸 □전문대 졸 □기타
	전공 ( )
1.경력 및 자격
1.1 경력(가장 마지막 경력과 주요경력만 기재)
회사명		재직기간		직위			담당업무
1.2 자격
자격증명(등급포함)		취득일		취득기관			유형
							*1. 국가기술자격 2. 국가기술자격 이외의 국가자격 3. 공인민간자격 4. 등록민간자격
2.교육훈련 이수
교육과정명			교육기간(시간)			교육이수기관
			( 시간)
			( 시간)
			( 시간)
◦ 본인은 “신중년 경력형 일자리 사업”의 참여를 신청하며, 등록신청서에 기재한 정보를 활동 실적관리 등을 위한 용도로 시스템에 등록하여 활용하는 데 동의합니다. ◦ 본인은 고용노동부가 정한 참여자 제외 요건과 부정한 참여로 인한 제재사항을 충분히 숙지하였음을 확인합니다 ◦ 위와 같이 “신중년 경력형 일자리 사업”의 참여를 신청하며 기재내용이 사실임을 서약합니다. 년 월 일 신청인: (인) ○○○○장 귀하 * 필요시 실무경력이나 전문지식을 갖췄다는 것을 입증할 서류(업종, 담당분야가 포함된 경력증명서, 자격증 사본, 졸업증명서 사본 등)를 요구할 수 있으며, 참여자는 이를 제출하여야 합니다. * 「개인정보보호법」에 따라 “개인정보 수집․이용․조회․제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면) * 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익 (사업 참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다.

<붙임 2>

신중년 경력형 일자리 전문경력 기술서
성명		연 락 처
전문경력 내용
유사경력 내용 (자원 봉사 등)
사회공헌활동지원사업 참여 희망 사유
년 월 일 작성자 : (인 또는 서명)

<붙임 3> 개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

신중년 경력형 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 신중년 경력형 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유‧이용기간

구분	개인정보	보유 ∙ 이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호, 사업자등록번호(고유번호 포함) 및 휴폐업 정보	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호, 사업자등록번호(고유번호 포함) 및 휴폐업 정보	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료 부과액	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

신중년 경력형 일자리사업 참여 신청 및 구직지원 서비스 제공과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□  개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국토교통부, 국방부, 국가보훈처, 자치단체, 한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용 · 제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 신중년 경력형 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원 등 구직지원 서비스 제공

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층 유형정보
(가구원) 성명, 주민등록번호

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유‧이용기간: 제공일로부터 6개월 (피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

신중년 경력형 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 신중년 경력형 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 불이익(참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있음을 알려 드립니다. (만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

20   년     월      일

OOO기관장 귀하

<붙임 4>

본인 행정정보 제3자 제공 요구서

본인은 「전자정부법」에 따라 아래와 같이 본인정보를 제3자에게 제공하도록 요구하고자 합니다.

※ 내용을 자세히 읽으신 후 요구 여부를 결정하여 주십시오.

본인정보 제3자 제공요구

본 인 정 보
보유기관	명칭	항목	보유기관	명칭	항목
(작성예시) 행정안전부	주민등초본	성명, 주민번호, 세대원정보(세대원 성명, 세대원관계, 변동일,주민번호)	보건복지부	장애인증명서	성명, 주민번호, 장애인등록번호, 장애종별, 장애등급, 장애인등록여부
보건복지부	국민기초생활수급자증명서	성명, 주민번호, 수급자구분	보건복지부	차상위본인부담경감 대상자증명서	성명, 주민번호, 차상위대상자 번호, 차상위대상자 책정일
보건복지부	한부모가족증명서	성명, 주민번호, 등록번호, 세대주와 관계, 선정일자	한국산업인력공단, 대한상공회의소	국가기술자격확인서	성명, 주민번호, 자격증명, 자격취득일자
보건복지부	자활근로확인서	성명,주민번호,세대주성명,참여구분	국세청	소득금액증명서	성명,주민번호,귀속년도, 소득구분, 소득금액
보건복지부	차상위계층확인서	성명,주민번호,대상자성명,대상자생년월일,세대주성명	보건복지부	연금산정용가입내역확인서	성명,주민번호,기준소득월액,가입시작기간년월,기간종년월

제3자
이용기관	제공목적	보유기간
한국고용정보원	재정지원일자리 선발 업무	재정지원일자리 선발/완료 후 5년까지 보유/이용 ※제공 요구 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 이용 목적과 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유·이용됩니다.

※ 귀하는 본인정보 제공 요구를 하지 않을 수 있습니다. 단, 제공 요구를 하지 않을 경우에는(묶음정보 제공 목적)을 받을 수 없습니다.

「전자정부법」 제43조2에 따라 본인정보 제공요구를 하시겠습니까?

에		아니오

<붙임 5>

개인정보 수집·이용 동의서

한국고용정보원은 귀하가 지원한 재정지원일자리 사업에 개인정보를 수집 및 활용하여, 재정지원일자리 선발에 필요한 정보연계를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집□이용 하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

개인정보 수집□이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유기간
이름, 생년월일, 주민등록번호	본인식별 및 재정지원일자리 선발을 위한 고유식별정보 및 민감정보	수집□이용 목적 달성 후 즉시 삭제

※ 위의 개인정보 수집□이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우, 재정지원일자리 신청에 필요한 데이터 연계요청 및 결과를 제공 받으실 수 없으며, 사업담당자가 위 항목을 직접제출 요청 할 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집□이용하는데 동의하십니까?

선택항목 동의	(서명)	미동의	(서명)

고유식별정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유기간
주민등록번호, 휴대전화, 성명	본인식별 및 재정지원일자리 선발을 위한 고유식별정보 및 민감정보	수집□이용 목적 달성 후 즉시 삭제

※ 위의 고유식별정보는 전자정부법 시행령 제90조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 따라 수집□이용되며, 이에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 일모아시스템 서비스에 대한 신청 자격 확인 및 본인 여부를 확인할 수 없어, 일모아시스템 연계 서비스를 이용하실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의	(서명)	미동의	(서명)

개인정보 제3자 제공동의서

한국고용정보원은 아래의 제공 목적을 위하여 표에 열거된 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

개인정보 제3자 제공

제공받는 자	제공 항목	제공 목적	보유기간
신용정보 기관(SCI신용정보)	주민등록번호	공공 마이데이터 연계를 위한 CI값 변환	수집□이용 목적 달성 후 즉시 삭제

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 공공 마이데이터를 수집할 수 없어 서비스의 신청 및 결과를 제공 받으실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의	(서명)	미동의	(서명)

<붙임 6>

신중년 경력형 일자리 사업 체크리스트(참여자)
인적사항	성명		생년월일
	주소
	연락처
신중년 경력형 일자리 사업 지원 요건을 확인하기 위해 아래 사항을 확인하고자 하오니, 해당 부분(예, 아니오)에 진하게 체크표시(√) 해주시기 바랍니다.
확인사항(사업참여 개시일 기준)					예	아니오
1. 일자리에 취업한 상태가 아닙니다.
2. 사업자등록증 및 고유번호증을 보유하고 있지 않습니다.
3. 보험설계사, 다단계, 캐디 등 특수형태근로자 및 프리랜서로 근무하고 있지 않습니다.
4. 대한민국 국적 보유자 또는 F2, F5, F6 비자 보유자입니다.
5. 참여개시일 직전 3년간 직접일자리 사업에 2년 이상 참여하지 않았습니다.
5-1. 참여개시일 직전 3년간 직접일자리 사업에 2년 이상 참여한 뒤 1년이 초과하고 국민취업지원제도 등 취업지원프로그램에 참여했습니다.
6. 노동시장이행형 직접일자리 사업에 참여하여 실업급여를 수급한 마지막 날로부터 90일이 지났습니다.
6-1. 노동시장이행형 직접일자리 사업에 참여하여 실업급여를 수급한 뒤, 90일이 지나기 전 국민취업지원제도 등 취업지원프로그램에 참여했습니다.
7. ’23년 붙임의 국민취업지원제도 의무 연계 대상 사업에 참여한 경우 국민취업지원제도를 이수해야 경력형 일자리에 참여할 수 있음을 안내받았습니다.
8. ’23년에 붙임의 사업에 참여한 사실이 없습니다.
8-1. ’23년에 붙임의 사업에 참여한 뒤 국민취업지원제도를 이수하였습니다.
9. 경력형 일자리 사업 참여 종료 전 3개월 이내에 중장년내일센터가 제공하는 생애경력설계 참여에 동의합니다.
위의 내용이 사실임을 확인하며, 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 사업에 참여한 경우 근로계약이 즉시 해지되며, 사업참여 배제 등 불이익한 조치가 진행될 수 있음을 확인합니다. 년 월 일 참여자 : (서명 또는 인)

<붙임> 국민취업지원제도 의무 연계 대상 사업

① 신중년사회공헌활동(경력형)

② 정원조성관리(도시숲 정원관리인 운영)

③ 여성경제활동촉진지원(새일인턴운영)

④ 국내지식재산권보호활동강화(부정경쟁행위단속지원-모니터링단 운영)

⑤ 연안안전사고예방활동(민간연안안전지킴이)

⑥ 디지털격차해소기반조성(디지털 역량강화 교육)

⑦ 지역주도형청년일자리(지역혁신형)

⑧ 상수원관리지역관리(쓰레기수거사업(한강))

⑨ 지역주도형청년일자리(지역포용형)

⑩ 상수원관리지역관리(대청호 상류유입하천쓰레기 수거(금강))

⑪ 지역주도형청년일자리(지역정착지원형)

⑫ 문화재 보존관리 정책강화(문화유산산업인턴지원)

<붙임 7>

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <개정 2022. 3. 14.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업자등으로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조, 같은 법 시행령 제25조 및 같은 법 시행규칙 제8조제3항에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력의 통합 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회, 아동학대관련범죄 전력 조회 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

<붙임 8>

[발급번호 : W03-JKN00-20211220-00001]
구직등록 확인증 [예시]
등록기관명	경기도 수원시청
구직등록번호	KJKN001
성명	김ㅇㅇ
발급 담당자	최ㅇㅇ
연락처	031-228-3786
구직등록 유효기간	2021년 12월20일 ~ 2022년 03월 19일
「직업안정법 시행규칙」 제2조제5항에 따라 구직등록 확인증을 발급합니다. 2022년 12 월 20 일
경 기 도 수 원 시 청
※ 정확한 구직정보의 제공을 위하여 취업을 하거나 구직신청내용에 수정사항이 있으면 해당 사항을 구직신청을 한 직업안정기관에 알려주시기 바랍니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

<붙임 9>

<붙임 10>

국민취업지원제도 성실참여 확인서(직접일자리 재참여 희망자용)

□ 이름:

□ 주민등록번호:

□ 연락처:

▣ 최근 2년 이내 기존 직접일자리 참여 이력 여부:  □ 예   □ 아니오

※ “예”로 체크한 경우 (사업명)        (참여기간)    .   .  ~   .   .

▣ 위 참여자는 국민취업지원제도 참여자로서 종료일인 20  .  .  .까지 민간일자리에 취업하기가 곤란해 직접일자리에 참여할 필요가 있으며,
다음과 같은 사실에 대해서 틀림이 없음을 확인합니다.

ㅇ 현재 민간일자리에 취업한 상태가 아님

ㅇ 최근 1년 이내에 국민취업지원제도에 참여(최소 Ⅰ유형 9개월, Ⅱ유형 6개월)하여 취업활동계획에 따른 구직활동을 정상적으로 이행 및 종료하였음

* (예) 집단상담·취업특강·채용박람회 참여, 취업지원기관이 알선한 직장에 면접 등 구직활동을 충실히 이행하였으며, 구직활동의무 불이행, 연락두절 등 본인의 귀책 사유로 취업지원이 종료된 사실이 없음

20   년    월    일

OO 지방고용노동(지)청장  (인)

사업자등록증에 대한 사실 확인서
인적사항	성명		생년월일
	주소
	연락처
사업자 등록사항	상호		사업자 등록번호
	사업장 소재지
	개업 연월일		사업의 종류	업태 : 종목 :
확인내용	부동산 임대업자	사무실 설치여부	1. 설치 2. 미설치
		직원고용 여부	1. 고용 2. 미고용
		사업내용
	휴업 관련	휴업기간	년 월 일부터 년 월 일까지
위 내용이 사실임을 확인합니다. 년 월 일 확 인 자 (인)

<붙임 11>

￭ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]
채용서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	수험번호
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
수원시장 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

< 붙임 12 >

	참 고
	취업취약계층의 범주 및 확인방법

① 저소득층 : 가구원의 항목별(근로소득, 사업소득, 이자·배당소득, 연금소득, 기타소득) 소득 합산액이 가구소득 합산액 기준표상의 소득 기준금액 이하인지 여부로 판단

* (소득) 국세청 소득금액 증명, 국민연금소득월액, 고용산재보험 보수월액, 기타연금 수급내역 등

☞ “가구원수”에 따라, 해당 “가구의 소득합산액”이 기준표의 해당 소득 기준 이하이면, 기준 중위소득 60% 이하로 판단

* (예시) 2인 가구, 소득 합산액이 2,209,565원 이하이면 기준 중위소득 60% 이하에 해당

< 2024년 가구원수별 소득합산액 기준표(단위: 원) >

가구원수	1인	2인	3인	4인	5인
기준 중위소득 (60%)	1,337,067	2,209,565	2,828,794	3,437,948	4,017,441
가구원수	6인	7인	8인	9인	10인
기준 중위소득 (60%)	4,571,021	5,108,996	5,646,971	6,184,946	6,722,921

② 장애인 : 장애인증명서, 복지카드, 상이군경회원증, 장애진단서(전문의) 확인서 등 별도 증빙자료 수령

③ 한부모가족 지원법에 의한 보호대상자 : 한부모가족 증명서(읍면동 발급)

④ 6개월 이상 장기 실직자 : 공공 취업알선기관(고용센터, 지자체 일자리지원센터 등) 또는 민간 취업알선기관 등에 구직을 신청한 날부터 기산하여 6개월 이상 실업상태에 있는 자

⑤ 북한이탈주민 : 북한이탈주민 등록확인서를 통해 확인

⑥ 결혼이민자

- 국적 취득 전의 경우 외국인등록증의 F2, F5, F6 비자 보유 여부 또는 혼인관계증명서 확인

- 국적 취득 후에는 가족관계등록부의 혼인관계증명서 또는 기본증명서 확인

⑦ 성매매피해자 : 성매매피해자여성 쉼터·보호시설 이용자 또는 상담 및 심리치료기관 등의 확인서

⑧ 갱생보호 대상자 : 한국법무보호복지공단, 갱생보호법인(민간법인 7개소)이 지원하였다는 확인서

⑨ 여성가장

- 미혼여성으로 부모가 모두 없거나 부모가 모두 부양능력이 없어 생계를 부양해야 하는 경우

- 기혼여성이나 이혼·사별 등의 사유로 배우자가 없는 경우

- 본인과 주민등록등본 상 세대를 같이하는 배우자·본인 또는 배우자의 직계혈족 및 자매로 60세 이상 또는 18세 미만이거나 장애, 질병, 군복무 및 재학 등의 사유로 근로능력이 없다고 인정되는 사람을 부양하는 여성

구 분	첨 부 서 류
공통사항	가족관계등록부, 주민등록등본
선택사항	부모 부양시	부모가 근로능력이 없음을 입증하는 서류
	가출․행방불명	실종신고서
	장애	장애인등록증, 국가유공자증명서, 장해급여지급통지서 중 1
	질병	의사의 진단서
	군복무	복무확인서
	학교 재학	재학증명서
	교도소 입소	수용증명서, 형확정판결문
	구직등록후 6개월 이상 실업상태에 있는 배우자	직업안정기관(고용센터) 또는 자치단체 장의 확인서
	이혼소송 제기	이혼소송확인서
	기타 가족 생계 부양	통 · 반장의 확인서

⑩ 수형자로서 출소 후 6개월 미만자 : 교정시설(교도소, 구치소)에서 발급한 수용증명서

⑪ 노숙인 : 관련시설(노숙인 쉼터, 상담보호센터 등)에서 받은 추천서